アークへのお申し込みはこちらの
専用メールフォームをご利用ください (※印は必須項目です。必ず記載をお願いいたします。)
お申し込み日

記入例)2014年1月1日

実施日

記入例)2014年1月1日〜、 2014年1月1日〜4日(4日間)

氏名

※複数でお申し込みの場合は代表者の氏名を記載してください。
 代表者以外の方の氏名は備考欄へ記載をお願いいたします。
※未成年者の場合は、保護者の氏名を記載してください。
 また、受講者名と年齢を備考欄へ記載をお願いいたします。

氏名(ふりがな)
郵便番号
ご住所
電話番号
FAX
メールアドレス
生年月日
性別
 
潜水士免許試験講習を希望の方は以下を全て記載してください
勤務先
お申し込みの種別
 
ダイビングスクールを希望の方は以下を全て記載してください
スクール種別
健康状態
薬の服用
通院
▼大きな病気・ケガがあればその他へご記入
泳力
血液型
緊急連絡先

※緊急時に連絡する方の氏名・電話番号・続柄を記載してください

 
ダイビングを希望の方は以下を全て記載してください
種別
Cカード認定ラング
総本数
最終ダイビング年月日

記入例)2013年1月10日

身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm
体型
レンタル有無

▼レンタルを希望される方は以下よりお選びください
レギュレータ BC ドライスーツ
ウエットスーツ マスク フィン
スノーケル ブーツ フード
グローブ メッシュバッグ フード付きベスト
ナイフ 水中ライト ダイビングコンピューター
水中デジカメ 水中ビデオ    
備考欄

複数でお申し込みの場合の代表者以外の方の氏名や、
未成年者のお申し込みの方の氏名、
その他、上記の項目で別途記載する事柄がある場合にご利用ください。

また、ご質問などもこちらへ記載してください。

お申し込み内容確認後、ARCよりご連絡させていただきます。
24時間以内に連絡がない場合は、メールが届いていないことも予測されます。
24時間以内に連絡がない場合は、お手数ですが再度お申し込みいただくか、
または電話(0820-74-2472)へご連絡をお願いいたします。

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